尚林医生的科普号

老赵今年50岁，2年前不慎扭伤左踝部，在家休息了一段不疼了，就继续干活了，可是老赵此后的2年多次出现崴脚，并且走路时总担心扭伤左踝部，有种“恐惧感”，其实老赵这种情况踝关节应该是出现了慢性不稳定。像老赵这样的患者其实很多，踝关节扭伤后，到医院拍片显示无骨折，就自认为问题不大，没有进行适当的治疗，其实，崴脚后会导致踝关节外侧韧带的损伤，没有正确处理，久而久之造成踝关节慢性不稳，甚至距骨骨软骨损伤，不仅治疗麻烦，还容易落下后遗症。 踝关节扭伤是最常见的运动损伤，容易导致内外侧韧带、关节囊、关节软骨等损伤，这些组织的修复需要一定的时间和稳定的环境。早期如不能及时、合理的治疗，久而久之必然导致踝关节韧带的松弛，关节的不稳定，进而出现踝关节慢性疼痛、创伤性关节炎，习惯性扭伤，创伤性滑膜炎，软骨损伤等后遗症。由于踝关节内外侧解剖结构的差异，85%的踝关节扭伤是外侧韧带复合体。外侧韧带复合体主要包括：距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带，而这三组韧带中，距腓前韧带最为薄弱、最容易损伤，约占全部损伤的三分之二。70%~80%的踝关节扭伤患者经保守治疗可获得良好的效果，但仍有约20%患者伤后踝关节发生反复的扭伤，外侧疼痛、肿胀及行走恐惧等不稳症状。临床上将同一踝关节反复出现外侧扭伤持续时间大于6个月的，并伴有踝关节疼痛，无法恢复到受伤前的活动水平与踝关节外侧扭伤后相关综合症称之为慢性踝关节外侧不稳（chronic lateral ankle instability,CLAI）。慢性踝关节不稳可分为机械性不稳和功能性不稳，踝关节机械性不稳是指关节活动度超过了正常的生理活动范围，而踝关节功能性不稳与踝关节本体感觉的作用有关，关节运动的随意控制失常，但关节运动还在正常范围，患者往往有“打软腿”现象。那么何为本体感觉呢？是指对诸如触觉、痛觉、压力和运动等感觉刺激的感知能力，主要表现为平衡协调能力差，空间位置觉判定能力明显下降，站立的平衡性较差，神经反应性差，对突然的扭转应力及电刺激的神经反应时间长，肌肉力量减弱。功能性不稳如何治疗？踝关节平衡训练：训练前要有10min的热身，包括关节运动和拉伸。从易到难的顺序如下：1、橡皮筋训练，踝关节反复行跖屈、背伸、内旋、外旋动作，每个动作要有等长等粗的橡皮筋进行对抗；2、运动海绵垫项目：每一层运动软垫的厚度为1cm，共10层。在不同厚度软垫上患肢站立，直到闭眼时可单足站立；3、平衡踏板：开始时用双足站立平衡板上，双腿交替提供身体支撑，保持60次/min的交换频率，可同时进行上肢点对点传接球训练。4、橡皮平衡球：开始时使用充气不到1/2的橡皮平衡球，分别用双足和单足站立保持平衡，随着难度增加，变为充气超过1/2的橡皮平衡球。最后可在较硬的橡皮平衡球上做一些功能动作，如投掷动作、双手摇摆等。机械性不稳如何治疗？当第一次崴脚时，遵循RICE原则进行处理：制动、冰敷、加压、抬高患肢。反复扭伤，或残留外踝前下方的疼痛，MRI证实有距腓前韧带或合并跟腓韧带有损伤，通过严格查体，尤其是行踝关节前抽屉试验，由于女性患者关节多松弛，因此要与对此踝关节的抽屉试验进行对比，明显较健侧松动的，多为踝关节不稳定。通过加强周围肌肉训练和本体感觉训练等非手术治疗无效时，可采取手术治疗。手术主要是针对距腓前韧带进行治疗，但术前一定要在透视下进行踝关节前抽屉试验和侧方应力试验，以决定是否同时修补跟腓韧带。目前治疗距腓前韧带的手术方式大致可分为解剖修复、解剖重建及非解剖重建。随着关节镜技术的开展，好多手术可以在关节镜辅助下进行开展，创伤小，恢复快。

报道1例15岁肥胖少年距骨骨软骨损伤合并痛风的病例。患者2年前扭伤致左侧踝关节疼痛、肿胀，活动受限，加重1个月就诊。通过病史、专科检查、影像学和实验室检查诊断为左侧距骨骨软骨损伤、高尿酸血症。对左侧踝关节行关节镜探查清理、微骨折术，术中发现受损软骨表面呈白色尿酸盐结晶积物，取出后行病理检查证实为痛风。本例患者15岁男性，身体质量指数32.7kg/m2，血尿酸756umol/L，通过文献复习，痛风在青少年中非常少见，随着青少年肥胖人数的增加，痛风应该作为超重患者踝关节疼痛鉴别诊断的重要考虑因素，它可以使外伤导致的距骨骨软骨损伤加重。

跟腱是人体最强大的肌腱之一，跟腱断裂是常见的运动损伤，病人于受伤当时突感跟腱部疼痛，有被打击感，受伤当时多数患者或在场的其他人会听到“啪”的响声，好像被人“踢了一脚”，随即足踝运动失力，不能提踵或行走，腓肠肌部位疼痛或伴有麻木、发胀感。伤后的早期处理是局部冷敷，加压包扎，送往医院就诊。男女发生比例约1.7:1-30:1，发病人群呈双峰分布：30-45岁 和60-80岁，断裂容易发生于偶尔参加运动的中年人，所以也称这类人为“周末运动员”。郑州市骨科医院足踝外科尚林郑州市骨科医院足踝外科尚林跟腱断裂多发生在跟腱止点上方2～6cm，急性跟腱断裂在手术与非手术治疗方面一直存在 争议，目前没有统一治疗标准。总体来讲，手术 治疗的再断率较低，但会增加伤口并发症的风险； 而非手术治疗可以避免伤口并发症，但是再断率相对较高。早期对采取“切大口”手术，由于跟腱处因血液循环较差，手术易做，但术后切口愈合往往是最令医生头疼的因素。目前我多采用微创修复，切口小，愈合快，瘢痕小，美观，并发症少。这就要求手术越早做，效果越好。以往术后多采取长腿石膏固定，即患肢膝关节、踝关节均处于屈曲位，导致术后护理非常困难，而且患者也非常痛苦，并且普通石膏在弯曲处容易折断，所以并有起到牢固固定的作用。目前，术后我采用短腿石膏固定，同样起到很好效果，患者痛苦小，护理方便，也有利于术后康复锻炼。 术后康复过程 第一阶段：石膏固定期（术后0-4周） A、足趾的屈曲、外展练习 B、患肢肌肉训练 第二阶段：踝关节滚筒训练（术后5-6周） 第三阶段：佩戴跟腱靴行走（术后7-8周） 第四阶段：患肢提踵练习（术后9-12周）

跖骨短小症，又称短趾症，跖骨基底至跖骨头的距离短缩超过5mm即为跖骨短小，发病率低，为0.02%-0.05%，有遗传倾向，男女比例：1:25，以第四跖骨多见，其次是第一跖骨，可单侧发病，也可双侧发病。出生时不多见，4岁后出现跖骨生长停滞或延迟，随着年龄增长，可以出现转移性跖骨痛，前足胼胝体，跖骨发育不良，软组织挛缩，短趾上翘，影响穿鞋和美观。患足上翘的短小足趾妨碍穿鞋，足底痛性胼胝形成通常是患者就诊的主要原因。 一般认为12岁以下患者由于骨骼发育尚未完成或无症状患者不宜采取手术治疗。发育期按摩、手法牵引均无效果，手术是唯一治疗手段，适应症：患者要求美观、出现疼痛胼胝体、伴有其它足部功能障碍。手术目的在于改 善足趾外观、缓解疼痛及恢复跖骨头连线抛物线形 态 。手术方法大致分为：跖骨即时延长术、跖骨 逐渐延长术和相邻跖骨长度均衡术 ，这三类手 术各有利弊和适应证，最佳治疗方式尚存争议。并发症主要是跖趾关节僵硬（＞1cm）、半脱位、拇趾外翻、力线不佳、骨不愈合及骨过早愈合等。 跖骨即时延长术，适合：跖骨短缩＜15mm或＜25%原有长度。优点：髂骨植骨，恢复时间快，无需使用外固定器、针道护理，无需考虑骨生成是否充分，缺点包括：①需要取髂骨填充植骨，存在额外损伤，同时移植骨再吸收会引起跖骨再次缩短；②即时跖骨延长的过度牵拉会迅速增加软组织张力，发生血管危象，危及患趾血供；③移植骨愈合过程中需要对跖趾关节进行固定，容易导致关节僵硬等。病例 相邻跖骨长度均衡术是对正常跖骨和短小跖骨同时进行缩短和延长，缺点是增加额外损伤和相邻关节并发症，易发生关节僵硬。病例 跖骨逐渐延长术又称骨痂延长术，目前临床应用较多 。基于张力应力法则刺激诱导骨再生修复骨缺损的Ilizarov技术已广泛用于各种原因造成大段骨缺损的骨延长修复及肢体畸形的矫正。适合：延长1.5cm或原有长度40%以上。优点：可获得满意长度，软组织与骨同时延长，张力小，肌腱神经血管等并发症发生率低，无需植骨，负重早；缺点：钉道感染、时间长，截骨远端方向调控。并发症发生率可达51.8%。关节僵硬、拇外翻发生几率高。病例

今天有2位患者是因为“大脚骨”在外院做过手术后仍旧疼痛而前来参加会诊的。一位通过所谓的“微创”手术将第1跖骨截短了，出现转移性跖骨痛。另一位是“微创”术截骨处出现畸形愈合，跖骨头出现过度下沉，关节不匹配导致踇趾上翘，抓地受限。虽然他们来自不同的地方，在不同医院做的手术，但他们都冲着这些医院宣传的“微创”、“花费少”、“做完手术就可以走，不用住院”等等口号而就医的，当他们在做出选择时，他们更愿意把经济因素放在首位考虑，而医生的专业与否而放在次位。而这些“经济实惠”的医院，所采取的手术方式基本就是“一招鲜”，在这“一招鲜”的背后有大量失败的病例，因为要“微创”，他们可以说是“黑箱操作”，几乎不透视，畸形外观改变是他们手术成功与否的唯一判断标准，而截骨推移后的跖趾关节是否匹配，却很少考虑。因为要“花费少”、“做完手术就可以走，不用住院”，他们很少对患者进行术前必要的常规检查，甚至足部标准X线片都不拍摄，术后没有钢针或者螺钉进行可靠的内固定，仅靠绷带缠绕，这样在过早行走时很容易再次移位而出现畸形愈合，甚至新的畸形。当将问题所在向这两名患者详细讲解后，他们也对自己的盲目就医而感到后悔。 拇外翻，俗称“大脚骨”，是构成第一跖趾关节的踇趾向外偏斜超过正常度数的一种骨骼畸形，是前足最常见的疾病，多由遗传、穿鞋不当或风湿性疾病引起，中老年女性发病率高，主要表现为踇趾外翻畸形和疼痛，轻者可行保守治疗，如果疼痛严重、影响穿鞋和走路，对生活造成很大的困扰，那就需要手术治疗，而治疗拇外翻的手术方式有100多种，手术方式需要根据不同患者的拇外翻特点做出选择，术前需要对足部标准X线进行测量，根据测量结果来选择适合的手术方式，因此仅靠所谓的“一招鲜”是万万不行的。比如患者除了拇外翻还合并有平足，是平足导致的拇外翻，那单纯做拇外翻手术就无法解决患者的长期问题，所以不从根本上治疗平足，即便拇外翻手术成功了，也存在其它足趾变形的风险。 “微创”是一个现在很热门的词汇，所以不少打着拇外翻微创手术的旗帜吸引了很多对手术存在恐惧的患者，但是一个手术方式的成功推出一定有相对应的患者，并不是每一个拇外翻患者都适合做微创！微创对于拇外翻畸形程度有明确要求，它对足踝医生的手术技巧要求更高，需要借助特殊工具，术中需要不断透视，是一个专家级别的手术。换而言之，拇外翻微创手术不是不能做，而是在一个相对狭窄的范围里受着条条框框的约束，而不是街上随便一个小医院就能做到的。所以一定要到正规医院就诊，找专业的足踝医生手术。

今天会诊了一位14岁男孩，双侧脚踝疼痛2年，曾到多家医院诊治效果不佳。经过详细询问病史及专科查体，既往有过扭伤史，踝关节周围压痛，其它查体无明显阳性体征，所带的踝关节X线片和磁共振，显示距腓前韧带有陈旧性损伤。经过专家讨论，一致认为该男孩患的应该不仅仅是常见的距腓前韧带陈旧性损伤所致的踝关节慢性不稳，尤其该男孩身高1.78m，体重100kg，身体质量指数（BMI）偏大，于是建议患者抽血化验，结果血尿酸达751umol/L。经过研究讨论，考虑诊疗方案首先控制尿酸，尿酸正常后再进行评估。经过一段时间治疗，该男孩血尿酸达到了正常，疼痛虽有减轻，但仍然没有彻底。于是在我院足踝外科进行关节镜诊疗手术，术中发现，距骨表面有大量的白色结晶体，部分软骨有轻微破坏，结晶物清理后送病理检查，术后患者症状彻底消除，同时送病理检查显示为痛风。查阅相关文献，Morris等曾报道一例15岁特发性关节炎的男孩，BMI47.4kg/m2，关节疼痛，采用多种治疗效果不佳，后被证实该男孩还合并有痛风，而这已经延误治疗了两年。Zhou等对1070名中国青少年进行调查，平均年龄为14.5±0.6岁，采用Logistic回归分析青少年高尿酸血症与相关危险因素的关系，发现超重和肥胖的受试者的平均血尿酸浓度明显高于体重不足和BMI正常的受试者。李宏亮等建议对反复发作或保守治疗不理想的患者行关节镜下清理术，清除炎性滑膜组织和软骨上的尿酸盐结晶，减轻其对关节正常结构的破坏，并通过病理明确诊断，可明显减轻疼痛、肿胀，改善关节功能。目前痛风患者年轻化，作为家长，不仅要关注孩子的学习，也要关注孩子的健康，尤其是饮食。对于肥胖患者踝关节出现持续的、严重的反复疼痛，一定要重视血尿酸水平的检测，避免漏诊、误诊。可选择踝关节镜诊疗，术后需配合系统的内科治疗，严格控制饮食，以减少新的尿酸盐结晶形成，并促进已形成的尿酸盐结晶降解，从而预防术后复发。